«LES MÉNAGES DÉBOURSENT DES SOMMES IMPORTANTES POUR SE SOIGNER»

Pr Lamri Larbi. Université d’Alger 3, Economiste de la santé

  lamri   Propos recueillis par Lyes Bensid   Les révisions successives de la nomenclature des médicaments remboursables inquiètent de plus en plus. Qu’est-ce qui motive ces révisions ? Oui, le système de santé algérien est un système public qui assure une couverture sanitaire assez appréciable à toute la population. Mais, depuis l’ouverture à l’exercice libéral notamment des cliniques, il faut reconnaître que nombreux sont les ménages algériens qui déboursent des sommes importantes pour se soigner avec le risque d’un appauvrissement à cause de débours importants. L’étude sur les comptes nationaux de la santé que j’avais réalisée pour le compte du Ministère de la Santé financée par la Communauté Européenne dans le cadre du programme PASS a révélé que la part des ménages dans la dépense nationale de santé est en progression atteignant 25% en 2014. Ce qui est anormal lorsque celle de la sécurité sociale (assurance-maladie) n’est que de 21%. Il est clair que le système de remboursement des prestations et produits de santé, entre autres les médicaments qui est l’objet de votre question, font que les ménages déboursent beaucoup pour ces produits. La nomenclature des médicaments est fixée par voie règlementaire et les prix le sont également. Il y a 3 types de prix pour les médicaments : prix sur vignette rouge apposées sur les boîtes des produits pharmaceutiques qui sont non remboursables, dits de confort, car leur bénéfice médical (guérison) est jugé faible. Les prix sur vignette verte sont remboursables mais pas à leur coût d’acquisition mais selon le tarif de référence. Il se trouve que dans le domaine des médicaments, nombreuses sont les molécules différentes qui ont un effet de guérison identique sur la maladie concernée mais dont les prix sont différents sur une échelle de valeur. Pour éviter des remboursements différents sur des médicaments avec des nominations différentes mais dont le bénéfice médical est voisin, les organismes de l’assurance-maladie (CNAS, CASNOS) ont été amenés à définir un prix de référence (TR) de remboursement pour inciter les laboratoires pratiquant des prix élevés à s’aligner sur ceux pratiquant des prix bas, ce qui est une mesure logique pour se préserver contre des débours importants pour des molécules qui procurent un bénéfice médical quasi identique. Aussi, les produits pharmaceutiques dits « génériques » (brevet d’invention tombé dans le domaine public) sont remboursés à leurs prix car moins chers que ceux dits « princeps » couverts par un brevet et donc chers, compte tenu des sommes colossales investies par les laboratoires dans la recherche pour leur découverte. Voilà déjà une explication à l’augmentation des dépenses des patients pour les médicaments. Maintenant la révision de la nomenclature des médicaments est un autre sujet. L’Algérie pratique la politique de substitution de l’importation par la production locale. A chaque fois qu’un produit pharmaceutique est produit localement par un laboratoire public (Saidal par exemple), privé national (Biopharm par exemple) ou privé étranger (Novonordisk par exemple), le produit importé précédemment est retiré de la liste de produits importés. Ne sont maintenus donc dans la nomenclature que les produits fabriqués localement et ne sont permis à l’entrée que ceux qui ne sont pas produits localement. Ceci explique les révisions successives de la nomenclature nationale des produits pharmaceutiques. Cette pratique préserve les intérêts du pays et encourage les investissements nationaux dans la production afin de réduire la facture d’importation qui avoisine aujourd’hui les 1,8 Milliards de Dollars US.   Les menaces qui pèsent sur les équilibres financiers de la CNAS, risquent-elles d’affecter la couverture des soins de santé ? L’Assurance-Maladie fonctionne de la même façon partout dans le monde : C’est un système de solidarité où les « biens portants » se solidarisent avec les « mal portants ». Les ressources de la CNAS et de la CASNOS proviennent des cotisations qui sont prélevées dans le domaine professionnel et économique. Pour la CNAS se sont les cotisations (parts patronale et salariale) des entreprises et administrations qui procurent les fonds pour faire face aux dépenses (remboursements et prises en charge au titre du tiers-payant). Pour la CASNOS ce sont les affiliations des non-salariés (professions libérales diverses, industrielles, agricoles et services). Les équilibres recettes-dépenses peuvent être rompus de 2 façons : Les sous-déclarations ou les non-déclarations notamment dans le secteur informel. Pour cela et la loi le prévoit (Loi de finances) et permet aux organismes de l’Assurance-Maladie d’utiliser tous les dispositifs règlementaires pour procéder aux recouvrements des cotisations et pénaliser les contrevenants. Par ailleurs, les pratiques médicales négligées peuvent menacer ces équilibres, entre autres, la prescription excessive, la surconsommation de services et produits de santé volontaires ou à effets illégaux qui engendrent des dépenses inutiles. Généralement le contrôle médical exercé par les médecins-conseils des deux organismes de l’Assurance-Maladie veille à contrôler, sanctionner et réduire ces excès. Un autre facteur important qui menace ces équilibres réside dans la forte négligence des entreprises économiques en matière d’hygiène et de sécurité au travail d’où les maladies professionnelles et à l’importation d’équipements et outils de production contrefaits et qui causent de nombreux accidents et incapacités physiques induisant le paiement de rentes à verser aux travailleurs concernés.   Les malades s’étonnent aussi de la disparition de certains médicaments des officines. Comment expliquer cet état de fait ? La distribution des médicaments se fait selon 2 types : distribution de gros et de détail. Cette activité est généralement confiée à de nombreux intervenants (gros et petits distributeurs). Compte tenu que notre pays est très vaste, il arrive que certaines officines pharmaceutiques de régions déshéritées ne soient pas suffisamment approvisionnées. Aussi et sur le plan économique, il arrive que ces distributeurs n’approvisionnent pas certaines pharmacies car les déplacements sont coûteux et donc non rentables. Il arrive également que certains produits importés devant passer par le Laboratoire National des Produits Pharmaceutiques exigent plus de temps pour leur contrôle et sont distribués tardivement, ce qui peut provoquer des ruptures temporaires. Un autre phénomène de nature économique, incite les officines pharmaceutiques privées à affecter leurs ressources financières aux produits à forte rotation pour maximiser leurs profits. Des produits concernant certaines maladies rares ne sont pas acquis par ces officines compte tenu de leurs faibles bénéfices. Egalement les produits chers (difficilement commercialisables) sont négligés du fait de l’immobilisation de ressources financières importantes qui pourraient être affectées plutôt vers les produits dont les prix sont bas et les roulements plus fréquents au niveau de leur commercialité et donc plus rémunérateurs.   Comment croyez-vous que le patient algérien puisse faire évoluer son attitude face au médicament générique ? Là il y a toute une pédagogie à élaborer pour encourager la consommation des génériques en lieu et place des princeps. La procédure du Tarif de Référence permet déjà de réaliser cela, mais il reste beaucoup à faire dans ce domaine. Le travail de sensibilisation concerne non seulement les patients mais également les prescripteurs. Déjà au niveau des facultés de médecine est dispensé un cours d’économie de la santé que je dispense à la faculté de médecine d’Alger depuis 1996 à ce jour pour les étudiants de 6ème année. En 1995 on a créé un département d’économie de la santé où je dispensais également ce cours à des médecins en poste venant de toutes les régions du pays. Malheureusement, ce département a été fermé depuis quelques années, pour des raisons obscures, par l’actuelle direction.   La vente en vrac pourrait-elle réduire les déperditions et le gaspillage des médicaments? Qu’est-ce qui empêche une réflexion en ce sens ? Pour cette question des techniques existent. On n’a pas besoin d’innover ou de perdre du temps dans la recherche. Il suffit d’étudier les expériences internationales réussies (success story) de les adapter et les appliquer à notre système.   Peut-on penser que cela pose certains problèmes à l’industrie pharmaceutique ? Toute industrie pharmaceutique là où elle se trouve publique ou privée locale ou étrangère fonctionne dans un cadre règlementaire du pays d’accueil. L’État et ses démembrements possèdent toute la latitude et l’autorité requise pour penser et élaborer les lois et les règlements qui préservent au mieux leurs intérêts. Malheureusement les responsables ministériels et des institutions concernées font rarement appel aux compétences scientifiques pour les assister à trouver les solutions aux problèmes posés. Qu’est-ce qui interdit aux Ministère de la Santé et celui en charge de la Sécurité Sociale de créer un « think tank » composés d’experts nationaux pour traiter toutes les questions de fond et les assister dans l’élaboration de politiques fiables et viables. La question reste posée ?   Croyez-vous que le médicament demeure cher en Algérie ? et pourquoi ? Faisant un peu de pédagogie. D’abord il faut savoir que le médicament est une question médico-économique préoccupante pour les systèmes de santé car il a 2 valeurs : Une valeur thérapeutique (curative préventive) et une valeur économique (coût). Le médicament est également un bien de santé, un bien industriel, un bien économique/commercial et un bien social. D’où des approches et logiques différentes. Le prescripteur est un ordonnateur de dépenses et l’ordonnance est une facture qui devient un chèque qui sera payé par 3 « débourseurs » où ce qu’on appelle la poche qui se vide et que sont les organismes de l’Assurance Maladie (CNAS et CASNOS), l’État et le patient (la famille). Prescrire est donc un acte médico-économique et prescrire c’est engager des dépenses. L’analyse économique (économie de la santé) permet de faire un choix et ou de prendre une décision raisonnée, la meilleure possible entre de multiples alternatives. Les études économico-sanitaires se focalisent sur les dispositifs médicaux et les actions de soins (soins et prévention). L’analyse pharmaco-économique se focalise sur les prix des médicaments en rapport avec leur efficacité. Les attentes des décideurs portent sur les bons effets des médicaments qu’ils vont payer d’où la formule « Montrez moi la valeur des médicaments que je dois payer ! ». En conclusion, le médicament en Algérie n’est ni cher ni pas cher. Il y a une concurrence entre des laboratoires et chacun développe une stratégie économico-commerciale pour réaliser ses objectifs économiques. Les gardes-fous existent et sont l’AMM (Autorisation de Mise sur Marché) délivrée par le Ministère de la Santé et l’autorisation du remboursement délivrée par le Ministère en charge de la Sécurité Sociale. Toute cette procédure obéit à des processus techniques et administratifs fonctionnels dans les pays développés. Un dernier mot : La politique pharmaceutique menée par les 2 ministères concernés (santé et sécurité sociale) est jugée globalement cohérente et efficace. L.B.  

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